Relationen mellan ögonlaseroperation av hornhinnan och torra ögon

Symtom och obehag liknande dem för torra ögon kan uppstå hos många friska personer, som genomgått synkorrigerande laseroperationer av hornhinnan. Statistiken varierar men det är känt att uppemot 20 procent utvecklar DED-liknande status (Torra ögon) efter LASIK.
I de allra flesta fall handlar det dock om problem i endast några månader innan folk återhämtar sig.

Ibland kan DED bli en ihållande och kronisk sjukdom och då är mer allvarligt tillstånd som måste behandlas. Men vilka är det som kan drabbas? Vilka riskfaktorer finns? Vilken kirurgisk teknik innebär mindre risk för att de opererade ska drabbas av torra ögon?

Torra ögon i formen av en kronisk sjukdom, med allt det innebär, kan uppstå av två orsaker efter laseroperationer av hornhinnan:

1) Morfologiska och fysiologiska ändringar, som förorsakas av laserbehandlingen.

2) Redan existerande torra ögon (DED) som kan ta sig två uttryck:

1. a) Klinisk DED med symptom. b) Subklinisk DED utan symptom.

 

• De morfologiska och fysiologiska förändringarna efter laserkirurgi

Hornhinnans sensoriska nerver och deras integritet spelar en fundamental roll när det gäller att upprätthålla en väl fungerande homeostas i det yttre ögat. Utan väl fungerande sensoriska nerver, en dynamisk och anpassad produktion av tårfilm kan inte heller fungera. Olika nervsignaler förorsakade av olika stimuli, liksom temperaturförändringar på ytan av hornhinnan, ökad eller minskad jonkoncentration i tårfilmen, smärta, etcetera, överförs via hornhinnans nerver till de centrala kontrollsystemen som finns i hjärnan och på så sätt kontrolleras till exempel produktionen av tårfilm och antal blinkningar.

Refraktiva laseroperationer av hornhinnan, oavsett teknik, ändrar morfologin av hornhinnan (formen) i den centrala optiska zonen. En del av vävnaden i hornhinnans kropp (stroma) tas bort med hjälp av energin från en laser. Detta måsta ske utifrån noggranna beräkningar så att läkaren vet hur mycket av vävnaden som ska tas bort samt var den finns. Denna behandling tillför, samtidigt en del skador till de viktiga sensoriska nervtrådar som finns i hornhinnan.

Beroende på tekniken som används sker nervskadan på olika nivåer och djup av hornhinna. Just den här aspekten av den använda tekniken är viktig för uppkomsten av torra ögon,

En närmare titt på hur hornhinnans neurologiska anatomi ser ut ger en bättre förståelse för vad som händer vid de olika teknikerna av synkorrigerande laseroperationer.

 

Hur ser nervanatomin ut i hornhinnan?

De olika sensoriska nerverna når hornhinnan vid övergången mellan bindhinnan och hornhinnan (Limbus). Nerverna tar sig in i kroppen i djupet och därifrån flyttar sig uppåt mot ytan i diagonal form mot centrum av hornhinna (detta är en riktigt konstig mening som jag inte kan tolka.

På vägen upp bildar de grenar som tar sig upp mot ytan vid olika avstånd från hornhinnans centrum. Alla nerver som når ytan måste ta sig genom ett lager som kallas för BL (Bowman’s layer). Strax ovanpå detta lager (BL) bildas den viktiga nätverken av nerver som kallas “Subbasal Plexus”.

Subbasal Plexus ovan för BL kan därför delas i central, paracentral och perifer beroende på var på ytan de bildas.

Det är från “Subbasal Plexus” de terminala nerverna avgår och bildar de slutliga känseldetektorerna inbäddade i de mest ytliga epitelcellerna.

 

 

LASEK och PRK

Vid laserbehandlingen skadas BL (Bowman’s layer) centralt, alltså på det stället där lasern fokuseras på djupet. Djupet för den laserbehandlade vävnaden är dock mindre jämfört med djupet vid LASIK och SMILE.

 

Nervpåverkan vid PRK och LASEK sker på de ytliga känseldetektorerna, de subbasala nerverna och på den större delen av de övre stromala nerverna.

LASIK

Först skärs en skiva (Lock) i översta ytan av hornhinna ut med hjälp av speciellt verktyg eller med en speciell form av laser – Femtosecond – som skapar en skiva. Tekniken kallas då Fs-LASIK.

Skivan (Locket) är inte komplett och hänger på en liten del av hornhinnan som inte skärs av. Skivan som lyfts upp omfattar hela epitelet+ BL (Bowman’s layer) + en del av hornhinnans övre kropp. Därefter behandlas den djupare delen av den övre kroppen med laser.

Nervpåverkan vid LASIK är på de ytliga känseldetektorerna, subbasala nerverna och större delen av de övre stromala nerverna, samt den ännu djupare delen de stromala nerverna, jämfört med PRK.

 

SMILE

Vid SMILE-metoden genereras ingen ytlig skiva men det finns en mindre incision på 2–4 mm i ytan. Resten av arbetet sker på djupet i hornhinnans kropp där en skiva skapas, som sedan tas ut genom den lilla incisionen.

De allra flesta av de ytliga känseldetektorerna och de subbasala nerverna bibehålls. Skadan inträffar på de övre stromala nerverna, men alla nerver som ligger ovanför skivan klarar sig fint och kan fungera som tidigare.

Nervernas morfologi och densitet har undersökts efter de olika laserteknikerna med hjälp av Confocal-mikroskopi, och då går det att se tydliga skillnader mellan teknikerna.

SMILE ser helt enkelt ut att skada minst antal nerver, och de subbasala nervnätverken klarar sig bäst (se illustrationen här under).

 

 

 

 

 

• Redan existerande torra ögon (DED) kan vara av två former:

1. a) Klinisk DED med symptom. b) Subklinisk DED utan symptom.

Studier från olika håll i världen – Kina, Australien, Kanada – visar att en del av dem som opererar hornhinnan med refraktiv kirurgi kan ha DED innan operationen. Siffrorna varierar men ligger på 15–64 procent.

En förklaring till den stora spridningen, och frekvensskillnaden, kan vara de olika kriterierna som använts för att ställa diagnosen problem med torra ögon.

Enligt en kinesisk multicenterstudie från 2021, med 1849 deltagare, blev resultatet en frekvens på 43 procent för DED hos dem som skulle genomgå en refraktiv laseroperation.

 

En viktig slutsats från den kinesiska studien kan dras om de patienter som har använt kontaktlinser innan operationen. Enligt studien löper denna subgrupp större risk för komplikationer i form av DED, och dessutom ännu större risk för en svårare grad av DED.

En insikt är att gruppen med kliniska symptom och tecken skulle vara mycket lättare att identifiera än den subkliniska gruppen.

Status i det yttre ögat och tårfilmen, före och efter laseroperationer, är av yttersta vikt oavsett teknik för:

-Operationens utfall.

-Eventuella komplikationer, bland annat med DED.

-Svårighetsgraden av DED.

-Den optiska kvaliteten som patienten upplever trots en tekniskt sett bra operation.

-Hur nöjd patienten blir.

-Livskvalitet.

Viktigt att tänka på för patienterna:

En synkorrigerande laseroperation är en oåterkallelig behandling. Att genomföra en är ett stort beslut och en investering för livet. Därför ska intresserade välja noggrant innan de bestämmer sig när de funderar över sin framtida ögonhälsa och hur den kan förbättras så att livet blir enklare.

Självklart spelar priserna mellan olika kliniker, viktig roll i beslutsprocessen, men allra viktigast är trots allt att individen prioriterar kvaliteten på behandlingarna snarare än priserna – allt för ögonhälsans skull.

 

Medicinskoptik arbetssätt

Våra patienter kan förvänta sig en grundlig undersökning samt en analys av hela ögat med hjälp av avancerad teknologi. Ur patientens synvinkel handlar det om att han eller hon vill kunna se bra efter operationen, och Medicinskoptik måste därför säkerställa kapaciteten av syn hos patienten men det slutar inte med bara en bra syn. Vi kontrollerar också förekomsten av eventuella problem i det yttre ögat, exempelvis med torra ögon.

Går det att förebygga eller lindra komplikationer? Svaret är ja, men det gäller att utforska problemen så att båda parter blir medvetna.

Många gånger lever patienterna med sina problem, orsakade av det yttre ögat, och blir så vana vid dem att de tror det är så det ska vara! Ibland handlar det om subkliniska fall, vilket betyder att det finns tecken på sjukdom men den har ännu inte utvecklat subjektiva symptom.

Det är då ögonläkarna kommer in bilden eftersom de kan upptäcka dem som redan är sjuka, eller kommer att bli sjuka efter operationen, och säkerställa deras säkerhet ur ett medicinskt perspektiv.

 

Medicinskoptik rekommenderar personlig kontakt

*Personlig kontakt på telefon med en personlig koordinator:

En koordinator är utbildad för att kunna svara på dina frågor i samband med en tilltänkt operation, och omvänt kunna ställa de relevanta frågorna för att ta reda på din specifika situation. Koordinatorn tar hand om dig hela vägen hos oss – från första kontakten till operationen.

Du får därför frågor om ditt hälsotillstånd, både för ögonen och övriga kroppen. Flera av frågorna kommer då att beröra eventuell problematik med torra ögon.

*Online-test för torra ögon: Om du inte har gjort testet innan du tog kontakt med vår personliga koordinator får du som ett första steg göra online-testet.

Om resultat från testet antyder förekomst av torra ögon föreslår vi mini-screening av det yttre ögat. Då kontrollerar vi tårfilmens egenskaper och funktionalitet.

Resultat av undersökningen används senare vid den kliniska undersökningen av en ögonläkare. Tillsammans med patienten tas ett beslut med ett enda syfte: Att öka säkerheten medicinskt sett för patienten och minska risken för att utveckla torra ögon.