Tårfilmen och torra ögon

Sammanfattning: 

Tårfilmen (tårskiktet) som själv en viktig del av yttre öga spelar en mycket viktig och avgörande roll för att resterande yttre öga skall fungera normalt.

Tårfilmen har många olika funktioner, liksom transport av näring och syre till hornhinna, borttransport av avfallsprodukter, hålla de yttersta cellerna av bindhinna och hornhinna fuktiga, bekämpa infektioner, minska friktionen mellan ögonlocken och ögat .

Tårfilmen produceras av olika delar av yttre öga. Denna produktion regleras automatiskt. Tårfilmen har olika skikt som förenklat sagt är fettlagret, vätskelagret och slemlagret. Varje skikt innehåller dessutom andra komponenter som är viktiga för yttre öga och skapar de egenskaper en välfungerande tårfilm skall ha.

Störningar i olika lager av tårfilmen kan leda till störningar i yttre öga med bland annat torra ögon.

Tårfilmen och torra ögon

Tårfilmen räknas som en del av det yttre ögat och spelar en nyckelroll för att det ska fungera väl. Tårfilmen har många funktioner, bland annat påverkar den komforten för det yttre ögat och skyddar det mot omgivningen. Dessutom har den en avgörande roll för ögats försvarssystem mot mikroorganismer, till exempel bakterier, samt håller de yttre cellerna på hornhinnan och bindhinnan fuktiga, bidrar till näringstillförseln till hornhinnan, ser till att hornhinnas yttre celler får syre, plus sköter borttransporten av avfallsprodukter från det yttre öga. Tårfilmen spelar också stor roll för att skapa en jämn och fin optisk yta över hornhinnan så att brytningen av ljuset sker optimalt.

Grundläggande kunskap om tårfilmen gör det enklare att förstå hur besvär med torra ögon kan förebyggas, eller annars behandlas.

Normal tårfilm fungerar i ett dynamiskt system med kontinuerlig reglering av tårfilmens produktion, evaporation, absorption och dränage. Alle dessa fyra processer ska vara i balans och i jämnvikt så att det yttre ögat alltid har rätt kvalitet på tårfilmen med avseende på med stabilitet och integritet.

Tårfilmen har tre skikt av olika tjocklek respektive innehåll. En störning i ett av skikten kan utlösa störningar i tårfilmens funktion och leda till torra ögon (DED).

Det finns fyra olika störningsmekanismer för tårfilmen:

• Defekter/brister i något av de tre skikten och deras innehåll. Exempelvis kan brist på vitamin A leda till ett defekt mucinlager.
• Störningar i distributionen av tårfilmen. Det kan orsaka förlamning av ögonlocken, så att det inte går att blinka.
• Några systemsjukdomar har direkt effekt på det yttre ögat. Exempelvis påverkar Sjögrens syndrom tårkörteln.
• Vid användning av en del mediciner, liksom vissa blodtrycksmediciner som kan reducera produktionen av tårvätskan.

Tårfilmens tre olika skikt

1-    Mucin-skikt

Längst in mot ögat ligger det mukösa  skiktet, som är cirka 1 mikrometer tunn. Muciner är huvudkomponenterna i det mukösa skiktet, och de finns i olika varianter även om de har gemensamma egenskaper. Muciner är i grunden sockerrika proteiner. Det finns flera olika muciner i tårfilmen. De produceras av de epitelcellerna på bindhinnan, hornhinnan, tårkörteln och till den största delen av gobletcellerna i bindhinnan.

Muciners molekylära egenskaper möjliggör att de skall kunna spela rollen de har i tårfilmen. Mucinerna i det mukösa lagret, strax ovanför de yttre cellerna av bindhinnan och hornhinnan, håller de cellerna fuktiga samtidigt som de fungerar som en barriär och hindrar andra molekyler och partiklar att komma i kontakt med dessa celler.

Samma muciner gör det möjligt att vi människor kan blinka utan friktion och att öppna ögonen på morgonen efter flera timmars sömn. Andra muciner kan binda vatten, forma gel-liknande strukturer, hydrera de yttre cellerna, samt fånga upp partiklar och allergener som hamnar i tårfilmen.

Det har forskats och spekulerats om mekanismer som kan stimulera gobletcellerna till att producera muciner. Sådan stimulans skulle då kunna vara histaminer, antigener, immunkomplexser, mekaniska, liksom blinkning, plus direkt eller indirekt neurologiska stimuli.

2- Vattenhaltigt skikt

I mitten av tårfilmen finns vätskelagret, som är ett komplext innehållsrikt lager med mestadels vatten. Lagrets tjocklek är cirka 4–5 mikrometer. Det finns en basal produktion från huvudsakligen de accessoriska tårkörtlarna i bindhinnan, men till viss del sker den också från huvudtårkörteln. Huvudtårkörtelns roll är dock lite oklar för den basala produktionen. Den basala produktionen ansvarar så att säga för det befintliga tårskiktet i det yttre ögat när det är i ett relativt normalt tillstånd. Som tillägg till den basala produktionen finns det en reflektorisk produktion, som startar mycket snabbt vid kraftig stimulans, liksom vid skada på hornhinnan eller om något främmande hamnar under ögonlocken.

Vätskeskitet är inte bara vätska utan är som ett ”genomskinligt blod” för hornhinnan. Det finns minst 500 olika proteiner i tårvätskan. Många av dem är aktiva i tårfilmens försvar mot mikroorganismer. Tårfilmen innehåller dessutom vitaminer och tillväxtfaktorer, som är nödvändiga för hälsan samt proliferationen av till exempel epitelceller. Vitamin A är nödvändigt för gobletcellerna och en vanlig orsak till torra ögon kan vara brist på vitamin A.

Eftersom hornhinnan inte har några egna blodkärl ­– den behöver nämligen vara helt genomskinlig ­– är det tårfilmen som förser den med syre och näring.

Tårproduktionen regleras både neurologiskt och hormonellt när det gäller den basala och reflektoriska produktionen.

Det autonoma nervsystemet verkar via det sympatiska respektive det parasympatiska nerver som är både sensoriska och motoriska. Systemet är hela tiden aktiverat i mer eller mindre grad och en basal tårproduktion, i en kontinuerlig form sker hela tiden i mer eller mindre grad.

Vid ökat stimuli, till exempel, när en främmande kropp hamnar i öga och stimulerar de sensoriska nerverna i kraftigare grad ökar också tårproduktionen kraftigt. Denna ökning brukar kallas reflektorisk produktion som också kan variera i grad och omfattning men går via samma nervbana som vi brukar kalla reflex-loopen.  Det finns också en kortikal och emotionell neurologisk stimuleringsmekanism som använder sig av samma reflex-lopp.

Utöver det neurologiska systemets påverkan finns också den hormonella influensen. I dag vet forskarna att androgena hormoner är viktiga, och att avsaknad eller brist på dem leder till degeneration i tårkörteln samt färre proteiner i tårvätskan plus en mindre tårvolym. Rollen av östrogen är dock kontroversiell och säkra bevis saknas.

Insulin och tyroidea hormoner anses vara viktiga för det yttre ögat genom att de har direkt påverkan på tårkörteln.

3- Fettlagret

Längs ögonlockskanterna finns ett antal körtlar, ungefär 60–70 per öga (se de blåmarkerade körtlarna på bilden nedan). Körtlarna ska producera huvuddelen av fettlagret, som lägger sig som det yttersta lagret i tårfilmen. En del av fettlagret produceras av Moll- och Zeisskörtlarna, plus att en mindre del kommer från epitelceller.

Fettskiktet är cirka 0,2 mikrometer tjockt, och har förstås två sidor. Den ena sidan som vänder sig mot tårfilmens vattenhaltiga skikt består av polar fett. Det innebär att fettet kan interagera med vattenmolekylerna. Det fenomenet kallas också för ”hydrofil egenskap”. Den sidan av fettlagret som vänder sig mot luft är icke-polar och har hydrofoba egenskaper.  Polariteten av fettlagret är viktigt för stabiliteten av tårfilmen och är kanske dess viktigaste funktion.

Andra funktioner som fettlagret bidrar med är att skapa en fin refraktiv yta, att hindra partiklar och mikroorganismer att ta sig i djupare in i tårfilmens lager, att hindra hudfettet att ta sig in i tårfilmen, och att hindra att tårfilmen rinner över ögonlockskanten.

Utan ett friskt och stabilt fettlager blir tårfilmen instabil. Det innebär att ”tårfilmen spricker för tidigt” och att vätskelagret avdunstar innan nästa blinkning. Detta är kanske den vanligaste orsaken till torra ögon (DED).

Meibomska körtlarna som producerar huvuddelen av fettlagret påverkas både av hormoner och nerver. Androgener stimulerar till mer produktion medan östrogen misstänks minska produktionen.

Det finns också observationer som talar för möjlig direkt neurologisk influens på meibomska körtlarnas produktion/sekretion.